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医疗事故损害赔偿纠纷若干问题探讨

来源:网络    作者:未知    时间:2015-04-30 点击次数:701

  论文提要

  国务院《医疗事故处理条例》出台后,法学理论界和审判实务中对医疗事故赔害赔偿涉及的一些具体法律问题理解不一,实案处理中经常出现较大的差异。本文主要从审判实践需要出发,对审理医疗事故损害赔偿案件中必须注意和明确的三个问题进行了探讨:一是对“医疗事故”的认定问题,提出《条例》关于最低要达到“造成患者明显人身损害后果”的才构成“医疗事故”,及“不构成医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任”的规定,违反了民法通则等法律关于过错责任的原则;二是对医疗事故技术鉴定结论的司法审查与判断问题,提出了审查、核实的内容、方法,认为不具有专业知识的法官不能随意否定鉴定结论;三是对医疗事故损害赔偿的范围和标准问题,尤其指出《条例》关于“精神损害抚慰金”标准过低,提出在审判实践中应根据民法通则和有关司法解释精神,综合考虑确定有关费用。本文并建议最高法院应尽快对有关问题作出司法解释。全文共计6600字。

  作者简介

  杨某,男,1964年生,于1985年7月从医专毕业分配到法院从事法医鉴定工作。1991年从法律业大毕业后从事审判工作,现在读中央党校法律专业本科函授,先后任助审员、审判员、审委会委员,现任江西省安义县人民法院办公室主任。平时喜好审判调研,曾有多篇论文在《法学与实践》、《执法导报》、《南昌审判》等刊物上发表,并有获省、市法院学术研讨会二等奖以下奖项若干次,聊以自慰。

  医疗事故损害赔偿纠纷若干问题探讨

  随着医疗纠纷的逐年增加,患者向人民法院提起医疗事故损害赔偿的民事诉讼案件也逐年增多。以笔者所在基层法院近年来受理的医疗事故损害赔偿纠纷案件数比较,1999年为1起,2000年为3起,2001年为5起,2002年为10起,今年头5个月已受理8起,呈逐年增加趋势。国务院颁布并于去年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》,对于正确、有效预防和处理医疗事故和医疗纠纷,更好地调整医患双方的关系,规范医疗机构及其医务人员的医疗行为,促进医疗事业的健康发展,提供了法律保障,同时对于人民法院依法妥善处理医疗事故损害赔偿纠纷,保护医患双方的合法权益,提供了到目前为止最为明确、具体的法律依据。但条例出台后,由于法学理论界和审判实务中对医疗事故损害赔偿涉及的一些具体法律问题理解不一,致使各地法院及不同审判人员在处理此类案件时,经常出现较大的差异。笔者从审判实践的需要出发,就审理医疗事故损害赔偿纠纷案件需要注意的几个问题作一些探讨。

  一、条例关于“医疗事故”的规定及其司法适用问题

  ㈠条例关于“医疗事故”的概念及法律特征

  条例第二条规定,“本条例所称的医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。”根据对患者人身造成的损害程度,条例第四条将医疗事故分为四级,最重的为造成患者死亡、重度残疾的,为一级医疗事故;最轻的为造成患者明显人身损害的其他后果的,为四级医疗事故。

  这个概念具有以下法律特征:

  1、医疗事故的主体是医疗机构和医务人员,是由于医疗机构及其医务人员的诊疗过失行为所造成的患者人身受到损害的事故。非法行医者不能作为医疗事故的主体,有关赔偿只能按条例第六十条处理。

  2、主观方面必须是具有过失,即违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规实施诊治行为,没有过失的不属医疗事故。如条例第三十三条规定的六种情形。

  3、客观方面必须造成患者明显的人身损害后果。虽有医疗过失,但只要没有造成患者人身损害或损害不明显的,不认为是医疗事故,医疗机构不承担赔偿责任。

  而1987年国务院颁布的《医疗事故处理办法》第二条所称的“医疗事故”,“是指在诊疗护理过程中,因医疗人员诊疗护理过失,直接造成病员死亡、残疾、组织器官损害导致功能障碍的事故。”第三条更明确规定,“虽有诊疗护理错误,但未造成病员死亡、残废、功能障碍的,不属于医疗事故。”第六条将医疗事故分为三级,其最轻的三级医疗事故为“造成病员残废或者功能障碍的”。

  将现《条例》与原《办法》所规定的“医疗事故”的范围界定作一对比,可以明显看出,现《条例》中的医疗事故的范围有了较大的扩展,即将构成医疗事故的损害程度的下线从原“造成病员残废或者功能障碍”,降低到了“造成患者明显人身损害后果”。对一扩展,对于更好地保障患者的合法权益,规范医疗行为,是有积极的意义的,是我国医疗事故损害赔偿法律制度的一大进步。

  ㈡条例有关“医疗事故”的界定存在立法上的滞后性

  现行条例关于“医疗事故”的规定,虽较原《办法》有所进步,但与现实社会中人们的需要,以及审判实务中审判人员在审理医疗事故损害赔偿纠纷案件中的认识,都还有比较大的差距,即条例的规定滞后于社会需要和审判实际。而这种立法上的滞后性,必然会导致司法中的混乱。如原《办法》施行中,由于在医疗事故的界定、医疗事故的鉴定、赔偿范围的局限、赔偿标准的过低等方面存在与社会实际脱节的诸多情况,各地法院在处理医疗损害赔偿纠纷时,大多把《办法》抛开不用,而按照民法通则规定并参照其他如交通事故处理的法规来作出处理,以适应社会发展和人们认识的需要,并一定程度上促使了现行《条例》的出台。

  而这种立法的滞后性,首先表现在现行条例对医疗事故的界定的有不完整性。条例有关只有造成“明显人身损害”才属于医疗事故,不属于医疗事故的不承担赔偿责任的规定,与民法通则关于民事损害赔偿的法律规定不符,产生了法律冲突。民法通则第一百零六条、第一百一十八条等规定,侵害公民身体造成伤害的,即应承担赔偿的民事责任,而没有“明显人身损害”这一标准要求。而条例规定医疗过失只有“造成患者明显人身损害后果”的才属于医疗事故,不属于医疗事故的不承担赔偿责任。在这里设定了“明显人身损害后果”是构成医疗事故的前提,而构成医疗事故则是承担赔偿责任的前提。但在处理医疗纠纷的审判实践中,往往遇到医护人员尽管具有明显的医疗过错,这种过错甚至使患者处于非常严重的健康损害和生命危险之中,但在经过医护人员的全力抢救、造成患者支付大量额外的医疗费用后被治愈,治疗终结后也没有产生“明显的人身损害后果”。这种医疗过失在医疗实践中往往较多出现,如错误用药、错误输入非同型血、使用未经检验合格的液体输液而产生过敏反应等经抢救脱险的情形,一般都不会遗留明显的后遗症。但这种医疗差错在当时确实给患者的生命健康造成了严重威胁,并对患者今后的人身健康也将留下潜在的危害,同时增加了患者的精神痛苦,造成了医疗费的损失,如果仅以损害未达到“明显”的程度为由来否定医疗事故的成立,并不给患者任何赔偿,显然违反了法律保障人权的基本精神。[page]

  ㈢司法实践中对法律适用原则的运用

  人民法院在审理因医疗行为而发生的损害赔偿案件时,要正确理解“三种关系”:一是正确理解上位法与下位法的关系。民法通则是全国人大通过的,是基本法,相对于条例属于上位法,而条例由国务院颁布,是行政法规,属于下位法。依照法律效力的原则,下位法的规定与上位法的规定不一致的,应依上位法的规定执行。二是正确理解“医疗事故”与“医疗过错”的关系。条例有关“医疗事故”的规定与民法通则的侵权损害的规定存在差异,只应看作是行政法上的医疗事故概念,而民法上的医疗损害赔偿理论中的“医疗过错”,只能按照民法通则的原则来认定并作出处理。二是正确理解条例第四十九条第二款“不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任”的规定与民法通则第一百零六条、第一百一十八条等关于过错责任的规定的关系。对于鉴定机构以医疗过失行为造成的人身损害没有达到“明显”程度而认定不构成医疗事故,但经审理能够认定医疗机构确实存在民事过错、符合民事侵权构成要件的,应当依照民法通则等法律关于过错责任的规定,确定医疗机构承担民事责任,以伸张社会正义,保护患者的合法权益① 。

  二、医疗事故技术鉴定的性质、特点及实践中对鉴定结论的司法审查与判断问题

  ㈠医疗事故技术鉴定的性质与特点

  条例第三章对医疗事故技术鉴定程序和原则,作了比较详细的规定。条例第二十七条规定,所谓医疗事故技术鉴定,是指依条例规定组成的专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,运用医学科学原则和专业知识,对医疗事故独立进行鉴别和判定,为处理医疗事故争议提供医学依据的活动。根据条例第三十一条规定,医疗事故技术鉴定的内容主要有:①医疗行为是否存在过失;②医疗过失行为与患者人身损害后果之间是否存在因果关系;③医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度如何;④医疗事故等级;⑤对医疗事故患者的医疗护理医学建议。

  从上述医疗事故技术鉴定的概念及鉴定内容来看,医疗事故技术鉴定属于专门学科的专业技术问题,必须由具有专业知识、专业资质的人士进行,而其他不具有医学专业知识、专业资质的人士是没有能力进行鉴别和判断的。目前理论与实务界都存在一种观点,认为条例规定的医疗事故技术鉴定结论,只是民事诉讼证据中诸多证据的一种,并不具有当然的证据效力;如果经审查,医疗事故技术鉴定结论认定医疗行为不存在过错,或者认定医疗过失行为与患者的人身损害后果之间不存在因果关系,而经审理却能够认定医疗行为存在过错、并认定医疗过失行为与患者的人身损害后果之间存在因果关系,即可判定医疗机构承担民事赔偿责任。笔者认为,这种观点违反了科学技术的一般规律,是错误的。医疗行为是否存在过失,以及医疗过失行为是否与人身损害后果存在困果关系等问题,具有非常强的专业性,只能由专业技术人员运用科学原理和专业知识进行鉴别和判定;法官不具有医学专业知识和医疗事故鉴定资质,无权对医疗事故的专业技术问题作出判定。因此,在处理医疗损害赔偿纠纷中,法官虽然有权对医疗事故技术鉴定结论进行司法审查并作出判断,但这种审查应仅限于程序、形式方面,并且这种程序上的审查并应以《条例》规定的程序和原则为依据。

  还有一种观点认为,人民法院在处理医疗损害赔偿案件时,除应依据医疗事故技术鉴定结论以判定是否构成医疗事故外,还应另行委托法医技术人员对医疗事故产生的原因、医疗过失行为与损害后果的因果关系、医疗过失行为与患者病情、个体差异等对损害后果的参与度等问题,进行所谓“医疗过错鉴定”② 。笔者认为这种观点同样是错误的。因为根据《条例》第三十一条的规定,医疗事故技术鉴定结论本身就应包括上述各项内容,如果鉴定结论没有包括上述内容,则结论本身即是不符合要求的,应当要求其重新鉴定。同时,另行委托法医技术人员进行所谓“医疗过错鉴定”,既缺乏法律依据,也没有实际需要。作为国家审判机关,只能按照既有的法律去执行法律,而不能以没有法律依据的所谓“公正”,去对抗具有合法依据的所谓“不公正”。

  ㈡实践中对医疗事故鉴定结论进行司法审核的原则

  司法实践中审判人员审查医疗事故技术鉴定书,主要应包括两个方面,一是对参加鉴定的人员资格和专业类别进行审查,二是对鉴定程序进行审查。具体有以下内容:

  1、鉴定人员资格和专业类别审查

  ①负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会是否按规定建立了专家库,参加鉴定的人员是否是专家库成员;

  ②专家组成员是否具备规定的资格条件;

  ③专家组成员是否按规定产生;

  ④专家组组成人数和专业类别是否符合规定要求;

  ⑤专家组成员是否有应当回避而没有回避的情形。

  2 、鉴定程序审查

  ①交办或委托鉴定是否符合规定;

  ②鉴定的受理是否符合级别管辖要求;

  ③双方当事人是否按要求提供鉴定所需的材料;材料的保管形式是否符合要求;提交的材料是否真实、齐全;

  ④鉴定过程是否如实记载;鉴定结论是否获专家组成员过半数通过;

  ⑤鉴定书内容是否包括规定的内容;

  ⑥鉴定书是否由专家组成员签名、医学会盖章。

  审判人员对医疗事故技术鉴定书进行审查时,根据审查、核实的必要,可以对以上需要审查的内容组织调查,同时可以听取双方当事人对鉴定结论的意见。

  经过审查核实后,对符合条例规定的程序和要求作出的医疗事故技术鉴定结论,应当作为认定事故性质、划分事故责任、处理赔偿事宜的依据;对经审核发现鉴定不符合条例规定的程序和要求的,应认定鉴定书不具有证明效力,不予采纳,当事人可要求重新鉴定。当事人对首次医疗事故技术鉴定结论或重新鉴定的结论有异议的,可以申请再次鉴定。由于医疗过失是否存在、医疗过失行为与患者人身损害后果之间的因果关系、医疗过失行为在患者人身损害后果中的责任程度等,均属于专业技术性的问题,因此,对于符合条例规定的程序和要求作出的医疗事故技术鉴定结论,无论是当事人、审判人员还是所谓“专家证人”,都无权径行否定鉴定结论的实体正确性。即使对鉴定结论存在合理的怀疑或相反的意见,亦只能按照条例规定进行重新鉴定、另行鉴定或再次鉴定,而不能抛开医疗事故技术鉴定结论,“充分运用自由裁量权”去认定案件事实并作出实体裁判。[page]

  这里又涉及到鉴定机构以医疗过失行为造成的人身损害没有达到条例规定的“明显”程度为由,而作出“不构成医疗事故”结论的问题。如前面所述,因条例的此项规定与民法通则第一百零六条、一百一十八条等规定相违背,只要经审理能够认定医疗行为确定存在过失、符合民事侵权的构成要件的,人民法院即应按照民法通则等法律规定,确定医疗机构承担民事责任。

  另外需要指出的是,根据《条例》的立法精神,司法实践中处理医疗损害赔偿纠纷时,对于医疗事故的确定、医疗事故的等级及责任的划分等,并非一律要通过医疗事故技术鉴定来确认,而可以由医患双方通过平等协商的方式进行认定,《条例》第三十六条、四十六条、四十七条对此作了相应的规定。第三十六条规定,“卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后,……应当组织调查,判定是否属于医疗事故;对不能判定是否属于医疗事故的,应当依照本条例的有关规定交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。”第四十六条规定,“发生医疗事故的赔偿等民事责任争议,医患双方可以协商解决。”第四十七条规定,“双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的,应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等”。因此,在审理医疗损害赔偿纠纷时,进行医疗事故技术鉴定并非必经程序,只要双方当事人本着平等自愿、实事求是、公平合理的原则达成协商一致的结果,即可依据双方商定的结果认定医疗事故是否存在及责任承担。只有双方对是否构成医疗事故存在争议时,才应进行医疗事故技术鉴定。

  三、实践中对医疗事故损害赔偿的范围与标准把握问题

  条例第五十条、五十一条中对医疗事故赔偿的项目、标准等作了比较详细、具体的规定。将条例规定的赔偿项目、标准与最高法院就人身损害赔偿问题作出的最新司法解释,即2001年1月10日公布的《关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》相比较,即可发现两者的赔偿范围基本相同,但条例没有“营养费”一项,最主要的还是两者对“精神损害抚慰金”标准的巨大差别。《解释》规定的“死亡补偿费”标准为:“按照当地平均生活费计算,补偿二十年;对七十周岁以上的,年龄每增加一岁少计一年,但补偿年限最低不少于十年。”而《条例》则规定,精神损害抚慰金“按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算,造成患者死亡的,赔偿年限最多不超过6年”。两者相差确实很大。因此,有学者认为“这种重残轻亡的赔偿导向不利于对人的生命的尊重和维护”③ 。

  笔者认为,最高法院的《解释》是根据民法通则的立法精神作出的有权解释,人民法院在处理触电人身损害赔偿案件时应当遵照执行,在处理其他国内人身损害赔偿案件时,如果就赔偿范围、标准等缺乏相应具体的法律规定,可以参照这一《解释》的赔偿范围、标准执行。而国务院的《医疗事故处理条例》,其性质属于卫生行政管理部门如何规范医疗机构及其医疗人员的管理、如何进行医疗事故鉴定及处理的行政程序法规范,该规范虽然也规定因医疗事故造成患者人身损害后果的,应由医疗机构承担民事赔偿责任,但这种规定本质上不属于民事实体法规范,而只是在作行政处理时所涉及的一个有关问题,属于行政性责任规范。确定当事人的民事责任及其范围,只能适用民事实体法律规范,而不应适用行政性的责任规范。民事损害赔偿实行的是实际赔偿原则,即“损失多少就赔偿多少”。另外,医疗事故侵害的是作为患者公民的生命健康权,这属于《民法通则》调整的范围。因此,在审理医疗事故损害赔偿案件时,有关赔偿范围、标准应当根据民法通则和最高法院的有关司法解释的规定执行。同时,在具体确定医疗机构应承担的赔偿数额时,应当根据医疗事故技术鉴定结论或者双方协商确定的医疗事故责任划分比例,依法判定赔偿数额。但是,我国现行医疗管理体制、医疗水平及医疗资源的状况等特殊因素,不应成为减轻或免除医疗机构民事责任的理由。因此,有关医疗事故损害赔偿案件涉及的“精神损害抚慰金”的计算标准,《条例》的规定过于偏低,审判实践中应根据民法通则和有关司法解释的精神,综合考虑确定。

  最后,笔者建议,对于人民法院在审理医疗事故损害赔偿案件中,如何掌握医疗事故中有关“明显损害”、对医疗事故技术鉴定结论的司法审查与判定、医疗事故损害赔偿范围和标准等,最高法院应尽快作出明确、具体的司法解释,以免造成司法实践中的混乱。

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